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L'ichtyose

LES ICHTYOSES NON SYNDROMIQUES


 

 

L’ICHTYOSE VULGAIRE

C’est la plus fréquente des ichtyoses (une personne sur 250) et aussi la moins sévère. L’ichtyose n’est pas présente à la naissance mais apparaît dans les premiers mois ou années de vie. Cette ichtyose est associée à un risque de développer des maladies allergiques telles que l’eczéma atopique ou l’asthme. Elle se présente sous la forme de squames superficielles de petite taille prédominant sur les jambes et qui sont plus prononcés l’hiver. On note une accentuation de la présence des plis au niveau des paumes et des plantes.

L’ICHTYOSE LIÉE À L’X

Elle se caractérise par une hyperkératose généralisée et une peau en écailles. La maladie affecte presque uniquement les hommes. C'est la deuxième forme la plus répandue d'ichtyose avec une prévalence estimée entre 1/200 000 à 1/600 000.

Les lésions peuvent être visibles à la naissance ou apparaître dans les 1ers mois de vie. Les squames sont sombres (brunes ou grises), larges et prédominent sur les membres.  Les plis cutanés, les paumes et les plantes sont généralement épargnés. La formation d'écailles s'améliore avec l'âge et en été. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les antécédents familiaux (peau en écailles chez les parents de sexe masculin, antécédents de naissance tardive).

L'ichtyose récessive liée à l'X est une forme bénigne d'ichtyose. L'ichtyose est chronique mais l'hyperkératose et l'écaillage peuvent s'améliorer avec l'âge. L'espérance de vie est normale.

L'ICHTYOSE LAMELLAIRE

L'ichtyose lamellaire (IL) est une maladie de la kératinisation caractérisée par la présence de grandes squames sur tout le corps sans véritable érythrodermie.

Elle est la variante la plus courante d'ichtyose congénitale de transmission autosomique récessive (ARCI; voir ce terme). La prévalence est estimée à environ 1/100 000 - 1/1 000 000 individus.

Les nouveau-nés sont souvent enveloppés dans une membrane de collodion (une membrane tendue, brillante et translucide qui apparaît comme une couche de peau supplémentaire) avec un ectropion et eclabium. Une fois que la membrane a disparu (après une à deux semaines), les squames couvrant tout le corps deviennent apparentes. Dans l'IL classique les squames sont grandes, sombres et en forme de plaque. Les formes plus bénignes avec des squames plus légères et plus minces sont possibles. Contrairement à l'érythrodermie ichthyosiforme congénitale (EIC), il n'y a pas d'érythrodermie significative.

Des démangeaisons de la peau sont habituelles et parfois douloureuses (fissures), la mobilité peut être réduite en raison de la rigidité de la peau tout comme sa

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sensibilité peut être réduite par son épaisseur. Les autres caractéristiques associées comprennent: un ectropion persistant et les complications oculaires associées (kératite, cicatrices de la cornée), une dystrophie des ongles, une alopécie cicatricielle, une kératodermie palmoplantaire, un retard staturo-pondéral, une petite taille, une hypohidrose avec intolérance à la chaleur, et les défauts d'audition (en raison de l'accumulation de squames dans l'oreille externe).

Le diagnostic prénatal est basé sur l'analyse d'ADN issue d'une amniocentèse et un prélèvement des villosités choriales. L'échographie permet de détecter la membrane de collodion. La maladie se transmet selon le mode autosomique récessif (les 2 parents transmettent). Un conseil génétique devrait être offert aux familles touchées afin de les informer du risque de 25% de récidive.

Le pronostic est variable. Au cours de la période néonatale, il existe un risque de sepsies et de troubles hydro-électrolytiques. La maladie reste généralement stable au cours de la vie, avec des périodes d'exacerbation. L'espérance de vie est normale. La maladie a un fort impact sur la qualité de vie en raison de l'altération de l'apparence physique, des symptômes gênants, et des contraintes liées à la maladie et du traitement.

L'ERYTHRODERMIE ICHTYOSIFORME

L'érythrodermie ichtyosiforme se caractérise par une peau rouge (érythème), recouverte de squames fines et blanchâtres. Cependant, toutes les formes intermédiaires existent et dans ce cas il n’existe pas de terme pour bien décrire l’aspect de l’ichtyose. La prévalence est estimée à environ 1/200 000 - 1/1 000 000 individus.

Certains nouveau-nés sont enveloppés dans une pellicule de collodion doux (tendue, brillante et translucide) et développant une érythrodermie squameuse après sa desquamation.

Le tableau clinique peut varier avec l'âge et le traitement. Un prurit (démangeaison) ou une douleur, ainsi qu'une diminution de la sensibilité sont typiques. Autres manifestations possibles : ectropion persistant et des complications oculaires associées (Kératite, cicatrices de la cornée), une keratodermie palmoplantaire, une alopécie, un retard de croissance staturo-pondérale, une petite taille, une intolérance à la chaleur, et une déficience auditive (due à l'accumulation des squames dans l'oreille externe).

L'EIC est due à des mutations dans un des gènes suivants : TGM1, ABCA12, ALOX12B, ALOXE3, CYP4F22 et NIPAL4.

Le pronostic est variable (sévère pendant la période néonatale en raison du risque de sepsie). Pour certains patients, il y a une amélioration significative au fil du temps ; toutefois la maladie reste souvent stable, avec des périodes d'exacerbation. L'espérance de vie est normale.

On observe un fort impact sur la qualité de vie (conséquence d'un aspect physique altéré, des symptomes et des contraintes liées au traitement et à la maladie elle-même.

 

 

Le diagnostic prénatal est basé sur l'analyse d'ADN obtenu par amniocentèse et prélèvement des villosités choriales. L'échographie permet de détecter la pellicule de collodion. La maladie est transmise selon le mode autosomique récessif. Un conseil génétique devrait être proposé aux familles touchées afin de les informer du risque de 25% de récidive.

 

L’ICHTYOSE BULLEUSE

L’ichtyose bulleuse est une des différentes formes d’ichtyose.

Elle est caractérisée par l’association d’un épaississement de la peau (nommé hyperkératose) et d’une fragilité suite à la formation de bulles. Cette forme d’ichtyose diffère donc des autres ichtyoses où il existe des squames (peaux mortes) plus qu’un épaississement.

L’enfant à la naissance présente une peau de couleur rouge avec des bulles ou des zones de peau décollée. A ce stade, l’aspect de la peau ressemble à d’autres maladies comportant des bulles comme l’épidermolyse bulleuse.

En grandissant, l’enfant va présenter de moins en moins de bulles mais la peau restera fragile. Les bulles et les décollements pourront continuer à apparaitre sur des zones de traumatisme ou de frottement. En même temps que les bulles disparaissent, la peau va s’épaissir.

Cet épaississement de la peau donne un aspect « verruqueux » avec un relief plus ou moins prononcé. La peau prend un aspect grisâtre peu esthétique, pris par l’entourage pour un défaut d’hygiène. La peau est rugueuse au toucher. Cet épaississement prédomine au niveau des articulations. Le visage est souvent peu atteint, il n’y a pas d’ectropion (paupières tirées vers l’extérieur) comme dans d’autre formes d’ichtyose. Le cuir chevelu est atteint. Les paumes et les plantes ne sont épaissies que chez certains patients. La sévérité et l’étendue de cet épaississement cutané varient selon les patients. Les formes sévères peuvent présenter des difficultés à plier les articulations du fait de la rigidité de la peau.

En général il n’y a pas de rougeur de la peau ou une rougeur légère à modérée. L’épaississement de la peau est souvent responsable de prolifération de microbes à type de bactéries qui peuvent donner à la peau une odeur désagréable.

La biopsie cutanée si elle est réalisée montre des signes très évocateurs de la maladie, en particulier sous la forme de granules.

Sur le plan génétique, l’ichtyose bulleuse est causée par des mutations de certaines kératines qui sont les kératines 1 et 10. Il y a plusieurs types de kératine dans la peau. Les kératines sont présentes en quantité importante et sont des composants essentiels de la peau.

Lorsqu’il existe une mutation de la kératine 1 ou 10, le gène muté va interférer avec le gène normal et l’empêcher d’assurer sa fonction normale. Le résultat est alors l’apparition de la fragilité de la peau. La fragilité de la peau s’associe à une plus grande perméabilité de la peau. L’ichtyose bulleuse peut se transmettre à la descendance sur le mode autosomique dominant, c'est-à-dire qu’un sujet atteint aura, à chaque grossesse, 1 probabilité sur 2 de transmettre la maladie à sa descendance (voir fiche sur la transmission génétique sur le site). Un diagnostic prénatal peut se discuter dans ces situations.

Concernant le traitement, aucun à ce jour ne permet de corriger les conséquences des mutations des kératines. On peut néanmoins utiliser un traitement qui permet de diminuer l’épaississement de la peau. Pour cela peuvent être utilisés des émollients (crèmes hydratantes) ou des kératolytiques (crèmes hydratantes dans lesquelles sont incorporés des produits qui aident à éliminer l’épaisseur de la peau : exemple l’urée). Ces kératolytiques peuvent être cependant mal supportés et entrainer des irritations et des brulures, voire des décollements de la peau et des fissures. Le soriataneR (acitrétine) est un médicament en comprimé qui peut être utilisé. En trouvant la bonne dose, il permet de diminuer l’épaisseur de la peau sans trop la fragiliser.

LES ICHTYOSES SYNDROMIQUES


Ce sont des formes très rares dans lesquelles il existe des anomalies d’autres organes que la peau. On peut les classer en fonction de la prédominance des signes associés sur les cheveux, le système nerveux, etc...  Elles comportent en autre le syndrome de Nétherton, le syndrome de Dorfman – Chanarin, le syndrome de Sjoëgren-Larsson, la trichothiodystrophie.

LE SYNDROME DE NETHERTON

C'est une maladie dermatologique rare, génétique, et chronique caractérisée par des manifestations plus ou moins sévères comprenant surtout :

- des poussées inflammatoires cutanées (peau rouge, prurigineuse, et parfois douloureuse),

- des anomalies caractéristiques de la pilosité et surtout des cheveux qui poussent mal, se cassent facilement et dont la structure, au microscope, est anormale (cheveux bambou ou trichorrexis invaginata)

- des allergies fréquentes, notamment digestives.

L’incidence est estimée à 1 sur 200 000 naissances.

  • Une période difficile : les premiers mois de vie

Les manifestations cliniques sont présentes dès la naissance. La sévérité de l’atteinte cutanée est variable, mais la vulnérabilité du nouveau-né et du nourrisson incite à toujours considérer qu’il s’agit d’une maladie à risque de complications majeures avec parfois de grandes difficultés de prise en charge. Les premiers mois de vie représentent une période extrêmement difficile.

cheveu bambou

L’atteinte cutanée est fluctuante, d’un jour à l’autre voire dans la même journée. La sévérité peut être telle que malgré les mesures médicales adaptées à chacune de ces complications, on ne puisse malheureusement éviter le décès de l’enfant. Ces formes très sévères d’emblée sont moins fréquentes, et probablement dues à des mutations particulières du gène responsable.

Dans d’autres situations, les difficultés de la période néonatale sont moins sévères. Cependant les récidives de poussées inflammatoires de la peau, les difficultés à la prise de poids, les allergies sont quasi-constantes.

  • Chez l’enfant : manifestations atopiques et atteinte cutanée

L’évolution de la maladie est variable. La rougeur de la peau et les squames peuvent persister chez certains enfants. Ces manifestations ressemblent à un eczéma (eczéma atopique) sévère ; la démangeaison est importante. Le caractère visible de la maladie à un impact sur la socialisation et l’intégration en collectivité.

 

Chez un certain nombre de patients, l’amélioration de l’état cutané est notable, sans toutefois guérison complète. Des plaques rouges peuvent apparaître  et disparaître à différents endroits de la peau.L’absence, ou la raréfaction, des cils et des sourcils contribue à favoriser des irritations oculaires (conjonctivites) et justifie un suivi ophtalmologique rigoureux.

Les manifestations atopiques concernent la majorité des enfants : asthme, eczéma, allergies alimentaires, parfois des manifestations d’urticaire. Les Immunoglobulines E qui interviennent dans l’allergie, peuvent avoir un taux sanguin élevé. Les explorations allergologiques viseront à identifier les facteurs environnementaux qui favorisent ces manifestations. L’alimentation devra cependant rester équilibrée pour éviter les carences et permettre la croissance de l’enfant.  En effet, le retard de croissance (prise de poids et de taille) est très fréquent au cours du syndrome de Netherton. C’est pourquoi, l’aspect nutritionnel est un élément essentiel à la prise en charge. L’important est à la fois de permettre à l’enfant de grandir, devenir plus résistant aux infections, développer une puberté satisfaisante et de ne pas favoriser de nouvelles poussées inflammatoires par une alimentation inadaptée.

Il existe chez un petit nombre de patients également un retard de développement psychomoteur  et des acquisitions. Ce retard est probablement en partie lié au retentissement de la maladie sur le confort, le sommeil, le nombre d’hospitalisations. Le suivi très rigoureux de ce développement psychomoteur, par une psychologue et une équipe de neuropsychologie, est également extrêmement important.

 

  • Origine du syndrome de Netherton

Le syndrome de Netherton est une maladie génétique, de transmission autosomique récessive. Chacun des parents est porteur d’une anomalie dans le gène responsable et c’est la présence des deux anomalies, en même temps, chez l’enfant qui est cause de la maladie. Les anomalies du gène SPINK5 sont responsables du syndrome de Netherton.

Le gène SPINK5 permet de fabriquer une protéine LEKTI qui participe à la bonne fabrication de la barrière cutanée qui empêche par exemple les microbes de pénétrer dans le corps. Au cours du syndrome de Netherton LEKTI ne fonctionne pas.

La peau devient inflammatoire et beaucoup plus perméable, l’eau et les protéines sont perdues par la peau. On comprend les complications néonatales : déshydratation, surinfection, dénutrition.

En grandissant, la vulnérabilité est moins grande, la difficulté à la prise de poids peut rester importante mais les conséquences n’ont pas la gravité de celle observée dans les premiers mois de vie.

  • Diagnostic du syndrome de Netherton

Le diagnostic de ce syndrome est clinique et repose sur l’examen de l’enfant et de ses caractéristiques dès la période néonatale. Il se confirme par une biopsie cutanée sur laquelle sera constatée l’absence de la protéine LEKTI caractéristique de la maladie. Cette biopsie est importante car elle permet d’éliminer d’autres diagnostics.

La mise en évidence des anomalies génétiques (étude moléculaire après prise de sang) chez le patient atteint et la recherche de mutation chez ses parents permet de discuter des possibilités d’un diagnostic anténatal au cours d’une consultation de conseil génétique, à l’occasion d’une prochaine grossesse.

  • Prise en charge de l’enfant atteint de syndrome de Netherton

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement curatif du syndrome de Netherton.

L’objectif des différentes mesures visent à améliorer les symptômes parfois extrêmement invalidants, et permettre à l’enfant de grandir avec la maladie.

Dans les premiers mois de vie

La prise en charge de l’enfant doit se faire rapidement en milieu spécialisé  auprès d’équipes habituées, connaissant la maladie et les particularités générales du nouveau-né. Les soins cutanés visent à adoucir la peau, diminuer l’inflammation, désinfecter.

Différentes préparations hydratantes pour adoucir la peau et diminuer la desquamation et la sécheresse peuvent être utilisées dès les premiers jours de vie. Le nouveau-né est généralement gardé en couveuse. Le plus simple est l’utilisation de vaseline.

On se méfie cependant de certains microbes qui pourraient facilement se multiplier sur la peau du fait de la chaleur et de l’humidité de la couveuse et le gras de la vaseline. L’utilisation de ces traitements doit être strictement évaluée par un spécialiste habitué au syndrome de Netherton et à l’enfant. En effet, la peau très perméable justifie l’attention portée à la pénétration, parfois jusqu’à la circulation sanguine, des produits appliqués.

La surveillance nutritionnelle a pour but une alimentation adaptée pour permettre une croissance régulière de l’enfant.

L’alimentation habituellement orale peut être insuffisante pour permettre la croissance du nourrisson. La pose d’une gastrostomie apportera alors  directement par l’estomac les calories nécessaires. D’autres fois, l’intolérance alimentaire et la malabsorption des aliments justifient une alimentation par voie veineuse (alimentation parentérale). Ces mesures, lorsqu’elles sont nécessaires, sont habituellement des mesures transitoires et de courte durée pour la nutrition parentérale.

Le risque infectieux est un souci permanent. Cette période est toujours une période difficile. Des antibiotiques par voie intraveineuse peuvent être prescrits.

Chez l’enfant plus grand et l’adulte

Les maitres mots sont évaluation et suivi en particulier des produits appliqués sur la peau. Les crèmes et préparations hydratantes restent utiles. Des traitements locaux anti-inflammatoires sont utilisés pour soulager. La désinfection locale, voire par cures d’antibiotiques, reste essentielle. 

On peut ainsi utiliser à visée anti-inflammatoire, très ponctuellement, des dermocorticoïdes mais jamais de longue durée et en grande quantité. Les dermocorticoides favorisent l’infection cutanée, et lorsqu’ils pénètrent dans le sang ralentissent la croissance de l’enfant. La quantité qui peut être appliquée dépend de chaque patient. 

Les traitements immunosuppresseurs et anti-inflammatoires locaux comme le Tacrolimus, ont une véritable efficacité sur l’inflammation. Mais là encore leur utilisation doit être très strictement évaluée et suivie. Ils ne retentissent pas sur la croissance mais favorisent aussi les surinfections et diminuent les défenses immunitaires locales de la peau.

L’intérêt de ces traitements est non seulement de diminuer les rougeurs visibles, mais aussi les démangeaisons.

Un régime adapté, au cas par cas, en tenant compte des besoins de croissance et des allergies potentielles, reste essentiel dans la prise en charge. Des carences en fer, vitamines, protéines comme pour tout patient sont prise en compte. Ces carences peuvent favoriser la chute des cheveux et majorer la mauvaise qualité de la peau.

L’évolution peut se faire vers une amélioration spontanée, même s’il n’y a pas de guérison complète. A l’âge adulte, l’atteinte cutanée est souvent moins importante que dans la petite enfance.

Une recherche mondiale active se poursuit à propos du syndrome de Netherton. De nouveaux protocoles thérapeutiques devraient se mettre en place du fait de la meilleure compréhension des mécanismes qui sont à l’origine de cette maladie. Les possibilités de tels protocoles, leurs modalités, sont à évaluer pour chaque patient. Elle se fait auprès des cliniciens de centres de références habitués au suivi régulier d’un nombre important de patients atteints de cette maladie rare.

  • Intégration sociale :

Pour toutes les tranches d’âge, il reste essentiel, comme pour toute maladie chronique, de permettre la meilleure intégration possible des patients en collectivité. Dès l’école des protocoles d’accueil individualisé (PAI) peuvent être mis en place. Ils tiennent : compte de l’atteinte cutanée, des allergies et des besoins nutritionnels de chacun. Dans cet esprit, les orientations et les choix professionnels devraient être discutés avec les professionnels de santé pour limiter les erreurs d’orientation liées à la maladie.

De par son caractère visible, son inconfort souvent majeur, les démangeaisons importantes, les surinfections fréquentes, le retentissement psychologique de cette maladie est important pour l’enfant et sa famille. Des dépressions larvées sont possibles. Un encadrement psychologique, et toutes les mesures permettant des « séjours de répit » pour l’enfant, ses parents et sa fratrie font pour notre équipe partie intégrante de la prise ne charge de ces enfants.

Pr Christine BODEMER                                                                                                                                                                                            Centre de Référence des Maladies Génétiques à Expression Cutanée MAGEC

 

L'ICHTYOSE HARLEQUIN

L'ichtyose harlequin (IH) est la forme la plus grave d'ichtyose congénitale autosomique récessive. L'IH est caractérisée à la naissance par la présence de squames grandes et épaisses en forme de plaque sur tout le corps, s'associant à un ectropion et eclabium sévères, des oreilles aplaties. L'IH évolue vers une érythrodermie desquamative.

La prévalence est estimée à moins de 1/1 000 000.

Le nouveau né est enveloppé dans une pellicule de collodion (tendue, brillante et translucide) avec une armure de type plaques, couvrant tout le corps, ce qui limite les mouvements. Les traits du visage sont déformés à cause de l'extrême ectropion, de l'oedème de la conjonctive, de l'eclabium et du nez élargi. Le risque de décès est élevé pendant la période néonatale à cause d'une dysregulation termique, des difficultés d'alimentation, des infections et des troubles respiratoires. La pellicule de collodion desquame après quelques semaines laissant place à une érythrodermie desquamative sévère avec un ectropion persistant. Autres manifestations incluent : une kératodermie palmo-plantaire, un retard de croissance staturo-pondérale, une petite taille, des oreilles, doigts et orteils malformées, une onycodystrophie et une alopécie.

Le diagnostic prénatal est obligatoire. Il consiste en l'analyse de l'ADN obtenu à partir d'amniocentèse et prélèvement des villosités choriales..

Pendant la période néonatale, la prise en charge nécessite une approche multidisciplinaire (ophtalmologistes, chirurgiens, diététiciens, psychologues et un soutien familial). Une gastrostomie peut être nécessaire. Les émollients et les rétinoïdes oraux (1mg/kg/jour) sont recommandés. Afin d'éviter les infections cutanées, il est important d'éviter au maximum tout geste invasif.

L'IH est associée à une importante morbidité (<50%) et mortalité peu après la naissance. Les survivants ont une espérance de vie normale, mais peuvent développer des maladies cutanées graves, ainsi que des complications oculaires liées à l'ectropion persistant, avec un retard du développement, psychomoteur et social.

Pr Juliette MAZEREEUW-HAUTIER

Dernière mise à jour : Janvier 2012

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